Dengue

Aspectos clínicos da dengue

A dengue clássica se caracteriza pela diminuição da circulação de plaquetas (plaquetopenia) e o aumento da concentração do sangue (hemoconcentração), avaliadas no hemograma. Os sintomas são a chamada febre do dengue, representada por febre de início súbito, dor de cabeça, dores musculares, articulares, ósseas, erupções na pele (parecida com rubéola), coceira principalmente em palmas e plantas, prostração, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia, tonturas ao sentar ou levantar que podem caracterizar queda de pressão arterial ao se levantar (hipotensão postural), hemorragias induzidas ou espontâneas. A febre pode desaparecer no terceiro dia, mas as manifestações podem progredir. A presença de febre menor que sete dias associada a dois ou três desses sinais ou sintomas indicam dengue clássico, que deve ser notificado). A doença evolui a cura dentro de cinco a sete dias, no máximo dez. Alguns sintomas podem prenunciar gravidade mesmo que não haja alterações laboratoriais características de dengue hemorrágico (plaquetopenia e hemoconcentração), tais como vômitos muito freqüentes, dor abdominal importante, tonturas com hipotensão postural, hemorragias. Esses casos devem ficar sob observação médica. Além disso, condições prévias ou associadas como referência de dengue anterior, idosos, hipertensão arterial, diabetes, asma brônquica e outras doenças respiratórias crônicas graves podem constituir fatores capazes de favorecer a evolução com gravidade. Após a introdução do Den-2 na região do Rio de Janeiro em 1990, observou-se, de imediato, um aumento na severidade dos sintomas e maior número de hospitalizações por complicações hemorrágicas e quadros de choque. Na atual epidemia de Den-3, igualmente, está sendo observada nos pacientes uma rápida evolução ao quadro de choque e morte, demonstrando que a amostra apresenta virulência elevada e ao se disseminar para outras regiões do país, poderá trazer sérios problemas de saúde pública. O controle do dengue pode ser feito de duas formas. Uma pela redução de infestação pelo mosquito e a outra, teoricamente, pela utilização de uma vacina eficaz. O desenvolvimento de uma vacina para o dengue constitui um difícil problema tecnológico, pois como se trata de quatro tipos de vírus, a vacina deveria conter todos eles, em proporções adequadas. Por outro lado, essas amostras vacinais deveriam ser previamente manipuladas para ter suas virulências reduzidas ou eliminadas. Os resultados até então obtidos ainda não permitem definir com certeza quando vacinas eficazes e seguras estarão disponíveis para dengue, restando como alternativa as medidas de combate aos vetores. Dengue Hemorrágico O dengue hemorágico é caracterizado, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), pela concomitância de alterações laboratoriais, caracterizadas pela diminuição de plaquetas abaixo de 100 mil e elevação de hematócrito acima de 20% (hemoconcentração), e de alterações clínicas associadas à síndrome febril, apresentadas com gravidades variáveis. Grau 1 - hemorragia de pele induzida pela prova do torniquete ou do laço (deixa-se o manguito do aparelho de pressão arterial entre a pressão máxima e a mínima por cinco minutos e a prova é positiva se aparecer na dobra do cotovelo, numa área mínima de 2,5 cm², mais de 20 pontos vermelhos, que se denominam petéquias). Grau 2 - acrescem-se hemorragias espontâneas de pele (petéquias em 1/3 dos casos) e mucosas (nasais, gengivais, aumento do fluxo menstrual, sangramento urinário e/ou vômitos sanguinolentos). Podem ocorrer modificações no paladar (particularmente o paciente pode sentir o gosto de metal). Grau 3 - acrescem-se derrames cavitários: pleural, peritoneal, pericárdico; e/ou sinais de pré-choque: redução da pressão arterial, do fluxo urinário e do enchimento capilar, pulso fino e rápido, palidez, extremidades frias, sudorese, sonolência. Grau 4 - sinais de choque: os sinais acima se agravam com pulso e pressão imperceptíveis, ausência de diurese (fluxo da urina), torpor, perda de consciência que podem evoluir ao óbito. Os casos de choque apresentam letalidade entre 10 e 50%. Entretanto, essa classificação tem muitos problemas práticos porque, em significativa parte dos casos, o paciente pode evoluir sem apresentar alterações hemorrágicas clínicas ou laboratoriais para a síndrome de pré-choque ou choque, ou pode apresentar outras manifestações graves, neurológicas, hepáticas e/ou cardíacas, também sem ter tido hemorragias prévias. O dengue hemorrágico não tem relação com a baixa imunidade do organismo infectado. Aliás, parece ser o contrário. As formas mais graves poderiam estar associadas a uma "excessiva" resposta imunológica do organismo ao vírus, que termina por prejudicar mais ao primeiro, como se houvesse uma "hipersensibilidade" ao vírus, que estaria representada pela reação das células de defesa do organismo (linfócitos e macrófagos) através da produção de substâncias (cininas) responsáveis por processo de aumento da permeabilidade vascular, o qual levará a perda de líquidos do conteúdo vascular para fora dos vasos (interstício), responsável pela queda da pressão arterial e o choque, que é a causa principal de óbito, e não a hemorragia. Deve-se prestar atenção ao fato de que alguns sintomas podem prenunciar gravidade mesmo que não haja alterações laboratoriais características do dengue hemorrágico (plaquetopenia e hemoconcentração), tais como vômitos muito freqüentes, dor abdominal importante, tonturas com hipotensão postural, hemorragias. Esses casos devem ficar sob observação médica. Além disso, condições prévias ou associadas como referência de dengue anterior, idosos, hipertensão arterial, diabetes, asma brônquica e outras doenças respiratórias crônicas graves podem constituir fatores capazes de favorecer a evolução com gravidade.

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